ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Παγκρεατικοί ενδοκρινικοί όγκοι και καρκινοειδείς παγκρεατικοί όγκοι

Οι παγκρεατικοί ενδοκρινικοί όγκοι είναι μια ομάδα ασυνήθων νεοπλασμάτων που ιστολογικά έχουν κοινά κυτταροχημικά χαρακτηριστικά με το μελάνωμα, το φαιοχρωματοκύτωμα, τους καρκινοειδείς όγκους και το μυελοειδές θυρεοειδικό καρκίνωμα. Όλοι οι amine precusor uptake and decarboxylation (APUD) όγκοι έχουν την ικανότητα να συνθέτουν και να εκκρίνουν πολυπεπτιδικά προϊόντα που έχουν ειδική ενδοκρινική δραστηριότητα. Οι περισσότεροι συμπεριφέρονται με κακοήθη τρόπο. Οι τύποι των όγκων χαρακτηρίζονται από τις ορμόνες που εκκρίνουν, όπως γαστρινώματα, ινσουλινώματα, βιπώματα, γλυκαγονώματα, σωματιστατινώματα, GRFώματα (growth hormone-releasing factor tumors) και ACTHώματα (adrenocorticotropic hormone tumors).

Οι παγκρεατικοί ενδοκρινικοί όγκοι θεωρούνται λειτουργικοί αν συνοδεύονται από ένα κλινικό σύνδρομο λόγω τις παραγωγής ορμονών και μη λειτουργικοί όταν οι ορμόνες δεν προκαλούν συμπτώματα.

Παγκρεατικοί νησιδιακοί όγκοι

Η διαφορετική κλινική παρουσία των όγκων από νησιδιακά κύτταρα του παγκρέατος και η συχνή σιωπηρή και καλοήθης παθολογική παρουσία τους κάνουν δύσκολη τη διάγνωσή τους. Οι περισσότεροι όγκοι των νησιδιακών κυττάρων παραμένουν ασυμπτωματικοί και αδιάγνωστοι.

Οι περισσότεροι όγκοι αυτοί εμφανίζονται σποραδικά χωρίς υποκείμενο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό. Παρόλα αυτά συγκεκριμένες ομάδες ασθενών έχουν ξεκάθαρη κληρονομική προδιάθεση, όπως σε πολλαπλές νεοπλασίες του ενδοκρινικού συστήματος που κληρονομούνται με τον αυτοσωματικό τύπο.

Αυτό το σύνδρομο που πρωτοπεριγράφηκε σαν Πολλαπλή Ενδοκρινική νεοπλασία τύπου Ι (MEN I) χαρακτηρίζεται από την παρουσία όγκων της υπόφυσης και των παραθυρεοειδών αδένων και νησιδιακούς όγκους του παγκρέατος.

Η  Πολλαπλή Ενδοκρινική νεοπλασία τύπου ΙI (MEN II) δεν εμπλέκει τυπικά νησιδιακούς παγκρεατικούς όγκους, αλλά όγκους των παραθυρεοειδών αδένων, το φαιοχρωματοκύτωμα και τον μυελοειδή θυρεοειδικό καρκίνο.

Καρκινοειδείς όγκοι

Οι περισσότεροι καρκινοειδείς όγκοι αναπτύσσονται στο γαστρεντερικό σύστημα, με την σκωληκοειδή απόφυση να είναι η πιο συχνή πρωτοπαθής τοποθεσία. Όμως, οι καρκινοειδείς όγκοι μπορούν να αναπτυχθούν οπουδήποτε στο σώμα, αλλά και στο θώρακα.

Οι καρκινοειδείς όγκοι είναι μέλη της οικογένειας των νευροενδοκρινών όγκων και έχουν παρόμοια κυτταροχημικά χαρακτηριστικά με τα μελανώματα, τα φαιοχρωματοκυτώματα, τους μυελοειδείς θυρεοειδικούς καρκίνους και τους παγκρεατικούς ενδοκρινικούς όγκους.

Μερικά καρκινοειδή συμπεριφέρονται, όπως οι μικροκυτταρικοί καρκίνοι κι έχουν πιο επιθετική κλινική συμπεριφορά, από ότι τα περισσότερα καρκινοειδή.

Η διάγνωση του καρκίνου θα μπει μόνο σε διήθηση και σε απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Η νόσος πιο συχνά διαγιγνώσκεται μετά από μια σκωληκοειδεκτομή ρουτίνας.

Οι καρκινοειδείς όγκοι συνθέτουν βιοδραστικές αμίνες και πεπτίδια, όπως NSE-Neuron-Spesofic-Enolase, 5-hydroxytryptamine, synaptophysin, chromogranin A, και άλλα πεπτίδια, όπως η ινσουλίνη, η neurotensin, η corticotropin, η gastrin, τα παγκρεατικά πολυπεπτίδια, η καλσιτονίνη και άλλα.

Περισσότεροι από 80% των ασθενών με εξαιρέσιμους πρωτοπαθείς όγκους δεν ξαναναπτύσσουν νόσο ακόμη και 20 χρόνια μετά το χειρουργείο και η συνολική επιβίωση είναι ίδια με του γενικού πληθυσμού ανάλογα με την ηλικία και το φύλο. Από αυτούς τους όγκους με περιοχική λεμφαδενική μετάσταση το 50% υποτροπιάζουν, σε περισσότερα από 10 χρόνια μετά τη διάγνωση. Τυπικά, η πρόγνωση για ασθενείς με εξαιρέσιμους χειρουργικά καρκινοειδείς όγκους είναι πολύ καλή. Είναι σημαντικό να προσδιορισθεί το μεσοδιάστημα ελεύθερο νόσου, γιατί οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, από ότι ασθενείς με άλλους όγκους.

Το καρκινοειδές σύνδρομο

Όπως συμβαίνει με τους νησιδιακούς όγκους, οι καρκινοειδείς όγκοι μπορούν να παρουσιασθούν με σημεία και συμπτώματα λόγω της ανώμαλης παραγωγής ορμονών, προκαλώντας το καρκινοειδές σύνδρομο.

Οι εξάψεις είναι το πιο συχνό σημείο, η διάρροια, η καρδιακή νόσος με βαλβιδοπάθεια και ο βρογχόσπασμος. Η διάρροια δεν σχετίζεται απαραίτητα με τις εξάψεις και φαίνεται να προκαλείται από την αυξημένη κινητικότητα του γαστρεντερικού λόγω της ορμονικής έκκρισης.

Όταν υπάρχει υποψία για καρκινοειδές σύνδρομο πρέπει να γίνει έλεγχος του αίματος για 5-hydroxyindoleacetic acid, να ελεγχθούν τα επίπεδα σεροτονίνης και της χρωμογρανίνης Α. Η καρδιακή νόσος που συνδέεται με αυτή την κατάσταση σχετίζεται με ανωμαλίες στις βαλβίδες στη δεξιά καρδιά. Γι' αυτό ένα triplex καρδιάς είναι απαραίτητο για την εκτίμηση ασθενών. Διάφορες σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές όπως το scanning με οκρεοτίδη, που είναι ένα πυρηνικό τεστ για την διάγνωση των καρκινοειδών όγκων, χρησιμοποιείται. Όσοι έχουν θετικά ευρήματα στο σπινθηρογραφημα με την οκρεοτίδη μπορεί να επωφεληθούν από τη θεραπεία με οκρεοτίδη. Οι πιο συχνές απεικονιστικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται είναι η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Η επιλεκτική λήψη αίματος με καθετηριασμό συγκεκριμένης φλέβας μπορεί να είναι χρήσιμη.

Θεραπεία των καρκινοειδών και νησιδιακών όγκων

Το χειρουργείο είναι η θεραπεία αυτών των όγκων.

Οι περισσότεροι όγκοι είναι εύκολα εξαιρέσιμοι και βρίσκονται τυχαία σε επεμβάσεις για άλλες αιτίες. Ακόμη και αν οι λεμφαδένες εμπλέκονται οι ασθενείς μένουν για μεγάλες περιόδους χωρίς υποτροπή, αλλά κάποια στιγμή μπορεί να υποτροπιάσουν μετά από πολλά χρόνια. Πρέπει πάντα να γίνεται αφαίρεση αυτών των όγκων. Για το σκοπό αυτό μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική εξαίρεση του ήπατος η οποιασδήποτε ενδοκοιλιακής και θωρακικής μετάστασης. Η χειρουργική αφαίρεση της απόφραξης του εντέρου από μάζα ή μεσεντερική ίνωση από καρκινοειδή όγκο θα βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Το χειρουργείο ήπατος για ηπατικές μεταστάσεις θα αφήσει τον ασθενή ελεύθερο νόσου για μεγάλη περίοδο και θα ελαττώσει την παραγωγή ορμονών. 

Ο εμβολισμός του ήπατος, το RF (καυτηριασμός με ραδιοσυχνότητες) και η χειρουργική εξαίρεση χρησιμοποιούνται για αυτούς τους όγκους. Οι τεχνικές αυτές μειώνουν τα συμπτώματα από την τοπική ανάπτυξη του όγκου ή την παραγωγή των ορμονών και συνοδεύονται από παρατεταμένη μείωση του όγκου.

Η ακτινοθεραπεία δίνει ανακούφιση από την τοπική υποτροπή ή τις συμπτωματικές μεταστάσεις. Η ραδιοσημασμένη οκρεοτίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία. Η οκρεοτίδη και τα ανάλογά της χρησιμοποιούνται για να κοντρολάρουν την έκκριση του 5-hydroxyindoleacetic acid  και άλλων πεπτιδίων. Πιο πρόσφατα τα ανάλογα ανακαλύφθηκαν ότι έχουν αντικαρκινική δραστηριότητα αν και η ογκοκτονική τους δράση δεν είναι μεγάλη, όμως έχουν κυτταροστατικά αποτελέσματα και παρατείνουν την επιβίωση.

Η ιντερφερόνη άλφα ελαττώνει, επίσης, το μέγεθος του όγκου σε κάποιους ασθενείς με μεταστατική νόσο. Όπως και η οκρεοτιδη έχει ογκοστατικό αποτέλεσμα και όχι ογκοκτόνο. Η ιντερφερόνη είναι καλύτερη θεραπευτική επιλογή από το συνδυασμό streptozotocin και fluorouracil.

Οι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στους καρκινοειδείς όγκους είναι η flouorouracil και τα ανάλογά της από το στόμα, η capecitabine, η streptozotocin και οι ανθρακυκλίνες, όπως η doxorubicin και η λιποσωμιακή doxorubicin, αλλά η ανταπόκριση είναι μικρότερη από 20% και γι΄αυτό καλύτερα να μην χορηγείται. Επίσης, είναι σημαντικό να κατανοηθεί ότι οι καρκινοειδείς όγκοι αναπτύσσονται αργά για μεγάλη χρονική περίοδο και δεν απαιτούν παρεμβάσεις.

Η καλύτερη θεραπεία είναι η παρακολούθηση.

Η χημειοθεραπεία έχει λίγο καλύτερα αποτελέσματα στους νησιδιακούς όγκους. Η streptozotocin με doxorubicin είναι καλύτερος συνδυασμός από ότι η streptozotocin με flyorouracil με ανταπόκριση 69% και καλύτερη μέση επιβίωση.

Για ασθενείς με φτωχά νευροενδοκρινικούς διαφοροποιημένους όγκους του εντέρου η θεραπεία είναι η ίδια με τον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και η καλύτερη θεραπεία θεωρείται η etoposide με cisplatin. 

Είναι πολύ σημαντικό να γίνει σωστή παθολογοανατομική εκτίμηση για τη διάκριση ανάμεσα στην ποικιλία με τα μικρά κύτταρα και τους πιο αργά εξελισσόμενους νησιδιακούς και καρκινοειδείς όγκους.

Απαιτείται μοριακό προφίλ του όγκου για εξατομικευμένη θεραπεία.

Γράφει η

Δρ Σάββη Μάλλιου Κριαρά

Ειδικός Παθολόγος- Ογκολόγος, MD, PhD